É o nome que damos à nossa iniciativa de combate a fraudes no sistema de saúde que afetam empresas e, principalmente, as operadoras de saúde. Juntos, vamos deixar nossos sistemas de saúde mais seguros.
Cultura antifraude e sua necessidade
A cultura antifraude é essencial para combater os danos causados pelas fraudes no sistema de saúde, pois protege não apenas as instituições, mas também garante um sistema de saúde mais eficiente e justo para todos. Atualmente as fraudes geram:
- Fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde em 2022.
- O crescimento do número de casos de fraude afeta tanto instituições médico-hospitalares privadas quanto públicas. Os pacientes também sofrem com o aumento nos gastos em atendimentos.
- O desperdício de recursos financeiros no setor hospitalar eleva os custos dos planos de saúde, prejudicando todos os envolvidos.
- Diagnósticos incorretos podem ocorrer quando médicos manipulam informações para obter benefícios financeiros. Isso pode levar a tratamentos inadequados e agravamento de condições médicas.
- Pacientes podem ser submetidos a procedimentos desnecessários ou prescrições de medicamentos inapropriados, resultando em efeitos colaterais indesejados e custos adicionais.
- A confiança entre médico e paciente é essencial para um tratamento eficaz. Quando essa confiança é quebrada devido a fraudes, os pacientes sofrem as consequências.
Para lidar com esse problema tão sério, a Conexa conta com uma área focada no combate às fraudes, dividida em diversas frentes de atuação:
- Recebimento de denúncias para investigação por meio de:
- Operadoras de Saúde
- Clientes Corporativos
- Pacientes
- Profissionais de saúde
- Áreas Internas
- Investigações internas para levantamento de suspeitas, considerando:
- Análise de indicadores de comportamentos inadequados
- Dados iguais
- Tempo de consulta
- Quantidade de consulta
- Recorrência
- Algoritmos desenvolvidos para auxiliar nas investigações
- Recorrência de atendimentos
- Atendimentos com menos de 5 minutos
- Pessoas homônimas
- Atendimentos sucessivos
Grupo de trabalho interdisciplinar
- Com participação da Área de Dados, Área Jurídica e Área Comercial
Background check dos profissionais
- Verificação cadastral e de integridade dos melhores profissionais da plataforma.
Vantagens do ambiente virtual para evitar fraudes
Ambiente Auditável
Datificação das consultas
Identificação célere e facilitada dos comportamentos de situações de fraude
Funcionalidades de integridade, proteção de dados e segurança da informação nos produtos desde a concepção
Em 2024, reforçaremos ainda mais nossas medidas de segurança para combater as fraudes com:
Ferramenta de reconhecimento facial
Ferramenta a ser oferecida de forma opcional aos clientes
Processo de background check para
todos os profissionais
Verificação cadastral e de integridade dos profissionais em listas públicas (tribunais, OFAC, polícias, entre outros), por meio de ferramenta especializada de fornecedor terceiro.
Aperfeiçoamento dos algoritmos para
identificação de fraudes
Ações internas pela Área Antifraudes em conjunto com a Área de Saúde e Área de Dados, de estudos e aperfeiçoamento dos algoritmos de identificação de fraudes.
Responsável Técnico Médico SP – Dr. Gabriel Garcez de Araujo Souza – CRM 991198-RJ / Inscrição SP / 232067